우리나라 의료보험 체계에 대해서 한 번 써보고자 합니다.

저는 의사면허를 딴 지 9년이 되었고, 전문의가 된 지도 4년이 되었지만 아직도 우리나라의 보험체계에 대해서는 제대로 알지 못하고 있는 부분이 많습니다. 지금도 환자에게 처방을 낼 때마다 '이게 보험이 되는 게 맞는 건가 아닌건가?' 하는 의아한 부분들이 많습니다. 아니 처방을 하는 의사들이 모르면 누가 아나요? 하시겠지만 의외로 의사들도 보험체계에 대해서 잘 알지 못하는 부분들이 많은데, 이는 기본적으로 의과대학이나 전공의 수련기간에 이런 부분들에 대해서 명확히 알려주지 않고 (사실 이건 의학적인 내용이 아니니 굳이 가르쳐 줄 의무는 없습니다.) 명확한 기준 자체가 없어 의사들끼리 얘기해봐도 서로 다르게 알고 있는 경우가 너무나 많습니다.

나중에 보험청구를 심사하는 '심사평가원'이라는 곳에서 소위 '삭감'이라는 것을 당하고 난 다음에야 그렇게 하면 안 되겠다라고 생각하지만 그 심사평가원이라는 곳의 기준 자체도 매년마다, 각 지역마다 서로 기준이 달라서 뭐가 맞고 틀린 것인지 의사들끼리 얘기해봐도 정답이 없습니다.

제가 이 글을 쓰는 것이 현재 우리나라의 의료보험의 문제점이나 장단점 들을 열거하려는 것이 아니라 단순히 의료보험 체계가 어떤 식으로 구성돼 있는지 아는 상식 하에서 간단하게 적어 보려는 것입니다.


우리나라는 전국민이 의무적으로 국민의료보험에 가입되어 있는 체계로서 이를 당연지정제라고 합니다. 즉, 대한민국 국민이면 누구나 별다른 문제가 없다면 의무적으로 태어날 때부터 죽을 때까지 국가의료보험에 가입되게 됩니다. 직장에 고용되어 있어 직장에서 의료보험을 납부하게 되면 직장보험가입자로 등록되고, 직장이 없거나 개인사업자 등의 경우에는 지역보험 가입자로 등록됩니다.

국민의료보험에 가입되어 있는 경우 다달이 일정액수의 보험료를 납부하고. 나중에 병의원에 방문하여 진료를 보게 되면 진료비 전액을 내지 않고, 본인부담금 만큼만 계산함으로써 보험료 납부에 대한 혜택을 받을 수 있습니다.

예를 들어 감기가 심해 가까운 이비인후과를 방문했다고 해보죠. 최근에 이런 증상으로 이 병원을 방문한 적이 없다면 초진환자로 분류되어 의원급의 경우 기본진찰료 12,290에 외래관리료 2,570을 합하여 14,860을 부담하여야 하는데 이 중 30%만 본인부담금이므로 환자는 4,458만 계산하고, 나머지 10,402은 의원에서 국민건강보험공단에 환자를 진료한 자료를 바탕으로 청구를 하고, 심사평가원 (약칭 심평원)의 심사를 거쳐 나중에 되돌려 받게 됩니다.

만약 재진 환자라면 의원급의 경우 기본진찰료 7,740 + 외래관리료 2,880으로 총진료비는 10,620이며 이 중 본인부담금은 3,186이 됩니다. 역시 나머지 7,434은 의원에서 보험공단에 청구하여 나중에 돌려받게 됩니다.

의원은 진료비 본인부담금이 30%이지만, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 100%를 지불해야 합니다.

간단히 정리하면 다음과 같습니다.

의원 (30병상 미만) ; 초진 14,860 (본인부담 4,458) - 재진 10,620 (본인부담 3,186)

병원 (30병상 ~ 99병상) ; 초진 15,100 (본인부담 6,040) - 재진 10,940 (본인부담 4,376)

종합병원 (100병상 이상) ; 초진 16,800 (본인부담 8,400) - 재진 12,640 (본인부담 6,320)

상급종합병원 ; 초진 18,490 (본인부담 18,490) - 재진 14,340 (본인부담 14,340)

공휴일이나 오후 6시~오전 9시 사이의 야간진료는 진료비의 20~50%을 가산하여 받게 돼 있습니다. 물론 이 비용은 순수한 진료비이고, 검사비나 시술료, 주사료, 약값 등은 따로 계산됩니다. 또한 병원인증평가 등의 여부에 따라 약간의 가산료를 받을 수도 있습니다.

하지만, 병의원에서 발생하는 모든 항목이 이렇게 본인부담 30%의 혜택을 적용받을 수 있는 것은 아닙니다. 여기서 소위 '보험' 항목과 '비보험' 항목으로 구분이 됩니다.
정확한 용어로는 흔히 말하는 '보험항목'은 '급여'로 '비보험항목'은 '비급여'라고 얘기하지만 편의상 혼동하여 쓰기로 하겠습니다.

간단하게는 일단 '급여'는 국민의료보험에서 인정되고, 비용이 책정되어 있으며 이에 따라 전체비용 중 일정부분의 본인부담금만을 부담하면 되는 것이고, '비급여'는 국민의료보험에서 비용을 정해놓지 않고 병의원에서 자율적으로 책정할 수 있으며, 환자는 비용전액을 부담하는 것입니다. 하지만, 세부적으로 들어가면 좀 더 복잡해집니다.

일단 급여항목이라고 해도 본인부담금이 항상 30%인 것은 아닙니다. 예를 들어 암이나 희귀난치성 질환의 경우 본인부담금이 5%이며, 65세 이상 노인의 경우에는 15,000이하에 대해서는 1500원 정액, 15,000~20,000 구간에서는 10%, 20,000~25,000구간에서는 20%, 25,000 이상의 구간에선는 30%를 적용합니다. 또한 일부 항목은 본인부담금이 50%, 80% 등으로 제각각입니다.
급여임에는 불구하고 본인부담금이 100%로 전액을 지불해야 하는 경우도 있습니다. 이를 100/100 라고 합니다. 쉽게 말해 필요성은 인정하나 국가에 돈이 없으니 전액부담하라는 얘기입니다.

간단한 예를 하나 들어보겠습니다.

40세 감기몸살환자가 의원에 초진으로 와서 진료를 받고 증상을 완화시키기 위해 해열진통제 주사를 하나 맞고 감기약을 처방받았습니다. 해열진통주사도 상품마다 비용이 제각각인데 지금 검색한 주사는 850이고, 주사수기료 1,100 정도를 합쳐 1,950입니다. 역시 30%인 585원이 주사비용에 대한 본인부담금입니다. 환자가 부담하여야 할 비용은 초진 본인부담금 3,186에 주사비용 본인부담금 585을 합쳐 3,771을 의원에 내면 됩니다. 먹는 약값은 약국에 지불하면 되는데 이 역시 보험의 혜택을 받을 수 있으므로 일정액의 본인부담금만 내면 됩니다. 약의 종류나 처방일수에 따라 다르나, 대략적으로 병원과 약국에 지불하는 총 비용이 5,000 ~ 10,000이면 될 것입니다.
이 금액은 전국 어느 의원에 가더라도 동일한 비용입니다. 강남에 있는 의원이나 제주도에 있는 의원이나 똑같은 상품명의 주사와 약을 동일 용량으로 처방했다면 지불하는 비용은 같습니다. 또한 급여가 인정되는 상병에 해당하는 약을 처방했다면 반드시 보험으로 처방해야 합니다.

다음은 비급여의 예를 하나 들어보겠습니다.

35세 여성이 생리가 계속 없고 임신이 되지 않아 산부인과 병원에 방문을 했습니다. 2달 전에도 질염으로 방문하여 항생제만 처방받은 적이 있었습니다. 의사가 원인을 알기 위해 초음파를 시행했습니다. 의사가 현재 난소의 기능을 알기 위해 FSH와 AMH 라는 혈액검사를 하였습니다.
이 경우 환자가 병원에 지불하여야 할 비용은 병원재진료 4,376에 초음파 비용, 혈액검사 비용입니다. 초음파 비용은 비급여로 전액 본인부담입니다. 혈액검사 중 FSH라는 검사는 무월경 등에 대해 보험이 가능합니다. 비용은 병원의 경우 11,240에 검사기관 수탁료 10%를 합하여 12,364원이고 이 중 본인부담금은 40%인 4,945원입니다. AMH라는 검사는 비급여 항목으로 역시 전액 본인부담입니다. 즉 재진비와 FSH에 대해서는 40% 본인부담금을 내지만, 초음파비와 AMH라는 검사는 비급여로 100% 본인 부담입니다. 비급여로 분류되어 있으므로 가격은 정해져 있지 않고, 병원마다 알아서 책정할 수 있습니다.
하지만, 이러한 진료에 초음파와 AMH라는 검사를 하는 것은 의학적으로 문제가 있지 않고, 비급여라 하더라도 목적에 맞게 사용하였으므로 인정이 됩니다. 이를 '인정비급여'라고 합니다.

또다른 비급여의 예입니다.

25세 남성이 별다른 증상은 없으나, 그냥 미리 독감백신을 맞기 위해 의원에 방문하고 독감백신을 접종하였습니다. 백신은 치료제가 아닌 예방목적의 주사이고, 예방목적으로 시행하는 것은 일부를 제외하고 보험으로 인정이 되지 않습니다. 따라서 백신비용만 내면 되고, 이 진료는 진료 자체가 보험으로 인정되지 않기 때문에 초진비나 재진비도 내지 않습니다. 진료비는 그냥 백신비용에 포함된 것으로 생각하면 됩니다.
또한 비만환자가 단순히 식욕억제제를 처방받기 위해 방문한 경우에도 식욕억제제 처방에 대한 진료 자체가 비급여이므로 의원에서는 진료비를 받을 수 없고, 환자는 100% 본인부담으로 약국에서 처방받은 약을 구입하면 됩니다. 다만 이 경우 병의원에서는 상담 및 진료를 하고도 한 푼도 받을 수 없는 상황이 되므로 급여진료비 대신 '비만처방비'라는 명목으로 일정한 금액을 환자로부터 받을 수 있습니다. 역시 이 비용은 비급여입니다.

미용이나 성형 목적의 의료는 아예 따로 분류되어 있어 의료보험과는 무관합니다. 피부과에서 필러 비용을 10만원을 받건, 100만원을 받건 알아서 책정해서 환자에게 받으면 됩니다.

비급여인데 '임의비급여'라는 것도 있습니다. 간단히 얘기하면 환자에게 부당하게 비급여를 적용했다고 생각되는 경우입니다.
크게 나누면 보험이 적용되는 진료에 비보험을 적용했거나, 아예 국가에서 인정하지 않는 검사나 치료를 하고 환자에게 돈을 받은 경우입니다.

예를 들면 아까 말한 감기몸살환자에게 보험으로 인정되는 타이레놀을 처방했는데 이걸 비보험으로 처방했다면 환자가 충분히 보험가격으로 약을 탈 수 있었음에도 비보험 가격을 적용하였으므로 임의비급여가 됩니다. 다른 예로 정형외과에 발가락 골절환자가 왔는데 갑자기 환자에게 "레이저로 골절을 치료할 수 있습니다." 라고 하며 어느 교과서나 가이드라인에도 없는 이상한 치료를 하고 돈을 받았다면 이것 또한 임의비급여가 됩니다. 이 경우에 추후에 이런 사실이 밝혀지게 되면 부당이득으로 간주하고 '환수'라고 하여 환자가에 받았던 비용 전액을 되돌려줘야 될 수 있습니다.

이렇게 간단하게 적어 보았습니다.

그렇게 분류가 되어 있다면 헷갈릴 게 없지 않겠냐고 생각할 지 모르겠지만 현실을 이렇게 칼로 자르듯이 명확하지 않고 그 경계가 '아주아주' 모호합니다. 대부분의 임상 의사들의 고민도 여기서 시작되고, 그 모호함이 심사평가원이 의사들이 청구한 금액을 '삭감'할 수 있는 좋은 무기가 되기도 합니다. 다음에 시간이 되면 이런 모호한 사례들에 대해 몇 개 적어볼까 합니다.

P.S. 제가 아는 상식 선에서 정리한 내용이므로 사실과 다른 부분이 있을 수도 있습니다. 건설적인 지적이나 코멘트 등은 언제나 환영합니다.