의료 서비스는 일반적으로 서비스의 질(quality), 비용(cost), 접근성(accessibility)을 동시에 달성하지 못한다고 알려져 있습니다. 이는 서비스를 제공할 수 있는 주체가 제한되어 있기 때문에 생기는 문제입니다. 만약에 보건 서비스의 질이 좋으면서 가격이 낮다면 우리는 조금만 아파도 병원에 갈 것입니다. 가장 쉽게 떠올릴 수 있는 예시는 군 병원입니다. 군 병원에서는 MRI와 CT가 무료다 보니 온갖 꾀병 환자들이 득실득실하고, 진짜 아픈 병사가 MRI를 찍고 싶어도 두 달은 외진을 들락날락 거리며 대기해야 합니다. 따라서 내가 원할 때 서비스를 받을 수 있는 정도(접근성)은 떨어지겠죠. 반대로, 접근성과 품질을 택한 미국 모델의 경우 고품질의 의료 서비스를 언제든 원할 때 받을 수 있지만 높은 사보험료를 감수해야만 가능합니다. 또한 유럽처럼 가격과 접근성을 택하고 수요를 감당할 만한 의사를 양산해서 배치하는 경우 서비스의 질적 하락을 피할 수 없다는 문제가 생깁니다.

그래도 이 글을 읽는 대다수의 독자분들은 한국의 의료 서비스가 품질, 가격, 접근성 중 어느 하나가 특별히 부족하다는 느낌을 평소에 받지 않을 것입니다. 한국은 사실 전 세계에서도 손꼽히게 고품질의 의료 서비스를 효과적으로 제공하고 있는 나라이기 때문입니다. 하지만 당연히, 여기에는 경제의 일반적인 법칙을 거스르는 비밀이 있지요. 한국이 보건의료의 철의 삼각형을 무너트릴 수 있는 기저에는 당연지정제/수가제와 징병제가 자리잡고 있습니다.

당연지정제와 수가제는 간단히 설명하면, 모든 병원과 모든 국민이 국민건강보험에 가입해야 하고, 나라에서 필수적이라고 지정한 의료 서비스의 가격은 심평원에서 정한 가격(수가)에 따라야 한다는 것입니다. 한편 현재 이 수가는 실제 가치에 비해 지나치게 낮게 설정되어 있고, 인건비를 지급하기에도 부족합니다. 경제학적으로 보면 가격통제이고 당연히 누군가는 손해를 보고 있습니다. 그것은 병원이지요. 대형병원일수록 수가의 영향을 받는 과의 비중이 높고, 현재 대학병원은 모든 병상을 항상 꽉꽉 채워도 대학병원에 고용된 의사, 간호사, 행정직원들의 인건비를 지급하기도 불가능합니다. 하지만 수가 현실화는 곧 건강보험료의 급등을 의미하고, 정부는 건강보험료 급등에 뒤이은 지지율 하락을 감당할 자신이 없기 때문에, 지속적으로 이 문제를 후대 정권에게 떠넘김과 동시에, 병원에게는 수입을 현실화할 우회로를 용인하고 있습니다. 대학병원에서 운영하는 장례식장이나 비싼 편의시설은 그런 모습 중 하나이고, 한 의사에게 지나치게 많은 환자가 배당된 5분 진료도 그런 모습 중 하나입니다.

의협 등으로 대표되는 의사단체들은 수술을 하면 적자가 발생한다는 모순을 해결하기 위해 수가 현실화나 영리병원 등을 주장하고 있지만 어쨌든 의사 니들은 돈 많이 벌면서 먹고 살 만하지 않느냐라는 논리 앞에서 여론전에서 패배를 거듭 중이죠. 문재인 정권의 공약이었고, 현재 실시중인 문재인 케어는 기존 비급여를 모두 급여의 영역으로 끌어안으면서 이 문제를 해결하기는커녕 더 악화시키는 방향으로 진행중에 있지만, 어쨌든, 그럭저럭 현재 건강보험 체제는 굴러가고 있습니다. 언제까지 지속될 지는 모르겠지만요.  

한편 징병제 역시 이런 수요가 제한된 고급 서비스를 염가에 굴리는 데 톡톡히 기여하고 있습니다. 여러분들은 시골 의사와 도시 의사 중 누가 월급을 더 많이 받아야 한다고 생각하시나요? 저는 시골 의사라고 생각합니다. 왜냐하면 의사처럼 넉넉한 수입을 받는 사람들은 굳이 고생하면서 시골에 남아 있으려고 하지 않고, 모두가 도시에 사는 걸 선호하는 상황에서 의료수요가 많고 의료공급이 적은 시골에 가려면 더 많은 돈을 줘야만 하니까요. 하지만 정부는 이를 징병제로 징병한 의사들을 전국에 퍼진 공보의로 흩뿌리는 방식을 통해 싼 값으로 해결해 오고 있습니다.

이게 과연 징병제의 명분과 정확히 합치될 수 있는 것일까요? 징병제의 명분은 공동체의 구성원들은 공동체를 지키기 위해 일정 기간을 국가를 위해 복무해야 한다는 것입니다. 하지만 이것이 현실 정책이 되면, 국가는 공동체의 구성원들을 짧게는 1년 반, 길게는 3년 이상을 염가에 부릴 수 있다는 논리로 확장되고, 현재 국가는 보건의료, 법률상담 등의 고급 서비스를 염가에 제공함으로써 그 명분의 효과를 톡톡히 누렸습니다. 징병제 없이 어떻게 중소기업에서 설포카 대학원생들을 고용할 수 있으며, 시골 보건소에서 대위 월급만 주면서 의사를 굴릴 수 있고, 법률구조공단 같은 곳에서 정부 예산만 갖고 무료 법률상담 인건비를 감당하겠습니까? 각자의 입장에서는 군대를 가는 것보다는 3년 동안 굴림당하는 것이 낫고, 그렇다고 여호와의 증인처럼 징병제를 거부한다고 국가와 긴 법정다툼으로 들어가느니 그냥 3년 다녀오고 말자는 생각으로 대체복무를 택하게 되지만, 그 희생들을 모아 사회 전체는 고급 서비스를 염가에 제공하고 있는 것이죠.

그런데 이게 정말 지속 가능할까요?

앞서 징병제의 명분과 실제 정책이 차이가 있다는 점을 잠깐 말했는데, 징병제의 명분은 공동체의 안보에 있고, 안보를 담당하는 주무부처인 국방부는 현재의 인구 추세와 징병률로는 자신들이 생각하는 방위력을 달성하지 못한다는 생각을 갖고 지속적으로 그에 대비하고 있습니다. 예컨대 현역 판정률을 높이고, 안보에 필요없는 부분(PX관리 등)을 외주화하고, 후방 사단을 해체하여 전방 사단으로 돌리고, 기계화 사단 등으로 장비를 현대화하고, 사단 중심에서 여단 중심으로 바꾸는 등의 군제개편도 실시중이죠. 그리고 그 중 하나가 이공계 전문연구요원 폐지인 것입니다.